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Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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Informations Plongée - Permanentes
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E2
E3
E4
Je suis débutant
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 2 Initiateur
Niveau 3
Niveau 3 initiateur
Niveau 4 / GP
Copie de votre carte certifiant votre niveau de plongée (format lisible en pdf ou jpeg) :
Autres brevets, qualifications :
Autre (détailler en "commentaire")
Bio 1
Bio 2
Fbio 1
Nitrox
Nitrox Confirmé
RIFAP
TIV
En cas de souci, personne à prévenir (Nom, prénom et numéro(s) de téléphone) :
Numéro de licence FFESSM (A-XX-XXXXXX) : *
Complément d'information jugée utile :
Informations Plongée - mises à jour à chaque saison
Nombre total de plongées réalisées :
Nombre total de plongées réalisées (saison 2023-2024) :
Je souhaite suivre une formation (conditionné à un entretien avec l'équipe d'encadrement CAPLE ) :
Aucune
Nitrox
Nitrox confirmé
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
PA40
RIFAP
RIFAP Recyclage
Je souhaite suivre une formation saison 2023-2024
Aucune
Nitrox 1er Niveau (à partir de FN2)
Nitrox confirmé
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
RIFAP
RIFAP recyclage
Je souhaite suivre une formation - saison 2022-2023 :
Aucune
Nitrox 1er Niveau (à partir de FN2)
Nitrox confirmé
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
RIFAP
Recyclage RIFAP
Certificat médical (format lisible en .pdf ou .jpg)
Certificat médical (format lisible en .pdf ou .jpg) (certificat 2023-2024)
Autorisation du Responsable légal (si enfant mineur)
Autorisation du Responsable légal (si enfant mineur) (saison 2023-2024)
Je m'engage à respecter le règlement intérieur du club et les règles de sécurité
Choisissez
Oui
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Durée de conservation des données personnelles :
Choisissez
J'autorise CAPLE à conserver mes coordonnées pendant 2 ans dans son fichier adhérents
J'autorise CAPLE à ne conserver mes coordonnées que jusqu'au 30 Novembre de l'année suivante
J'autorise CAPLE à utiliser mon image à titre gratuit (diffusion restreinte aux adhérents CAPLE)
Choisissez
Non
Oui. NB : si la ou les photos publiées ne me conviennent pas, CAPLE les retirera à la première demande
J'autorise CAPLE à conserver mon certificat médical jusqu'à la fin de la saison
Choisissez
Non
Oui
J'autorise la consultation de mon certif. méd. par les délégués FFESSM via le QR Code de ma licence
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Non
Oui
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